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様式ダウンロード(医に関する倫理委員会)

※※申請書類を作成する前に、下記の倫理指針およびチェックリストをご確認の上、ご提出ください。

 内線:5507,5508    E-mail:i_rinri●kurume-u.ac.jp(●を@に置き換えて下さい)  

申請書類(新規申請)

※多施設共同研究で主施設が他大学様の場合は、他大学様の倫理委員会で承認を得た

    書類一式、ご提出をお願いします。

     なお、研究計画書は主施設である他大学様のものをそのまま使用します。

1.申請書
申請書改訂版 (Wordファイル)(44KB)

2.研究計画書

雛形フロー

(その他のファイル)(95KB)

介入研究用 (Wordファイル)(40KB)
軽微な侵襲有用 (Wordファイル)(42KB)
既存試料・情報用 (Wordファイル)(34KB)
D調査研究用 (Wordファイル)(37KB)
3.説明文書介入研究用 (Wordファイル)(38KB)
軽微な侵襲有用 (Wordファイル)(38KB)
既存試料・情報用 (Wordファイル)(37KB)
調査研究用 (Wordファイル)(35KB)
4.同意書A 介入研究用 (Wordファイル)(17KB)
B 軽微な侵襲有用 (Wordファイル)(17KB)
C 既存試料・情報用 (Wordファイル)(17KB)
D 調査研究用(インタビュー・アンケート調査) (Wordファイル)(17KB)
5.同意撤回書同意撤回書 (Wordファイル)(15KB)

6.HP公開様式

(オプトアウト用)

A 自施設単独研究用 (Wordファイル)(22KB)

B 多施設共同研究用 (Wordファイル)(25KB)
7.アンケート調査依頼書アンケート調査依頼書 (Wordファイル)(25KB)
8.利益相反自己申請書A 研究責任者用 (Excelファイル)(46KB)
B 研究分担者用 (Excelファイル)(46KB)

提出書類チェック

シート(提出不要)

チェックシート (PDFファイル)(238KB)

 

変更申請書類

※改正前に承認を取られた案件については、変更時に「新しい指針」に沿って修正をお願いします。ご不明な点がございましたら、内線:5507,5508へお問い合わせ下さい。

変更申請書(様式7)

変更申請書 (Wordファイル)(30KB)

変更申請書(PDFファイル) (PDFファイル)(164KB)

変更対比表(新旧対比表)

変更対比表 (Excelファイル)(20KB)

変更対比表 記載例 (PDFファイル)(87KB)

研究者変更届

(学内の研究者変更の場合は必須)

研究者変更届(学内) (Wordファイル)(17KB)

※ 提出の際は、変更箇所を赤字で示してください。

※※ 多施設共同研究の変更申請の際は、主管施設の変更承認通知書・変更対比表・変更後の研究計画書・同意説

  明文書などを変更申請書と併せて提出してください

経過・中止・終了報告書

 

経過・中止・終了報告書(様式5)

研究経過・中止・終了報告書 (Wordファイル)(18KB)

 ※年度末1回の経過報告と研究終了時には中止・終了報告書を速やかに提出してください

その他様式

 
有害事象等報告書(様式8)

自施設単独研究 (Wordファイル)(35KB)

他施設共同研究 (Wordファイル)(36KB)

※上記報告書に併せて各研究事務局に提出された報告書(第1報、第2報、安全性評価者のコメント等)を提出してください。

倫理指針不適合(研究の逸脱)に関する報告書

倫理指針不適合(研究の逸脱)に関する報告書 (Wordファイル)(21KB)
モニタリング報告書(実施前、実施中、実施後)モニタリング報告書(実施前) (Wordファイル)(60KB)
モニタリング報告書(実施中) (Wordファイル)(74KB)
モニタリング報告書(実施後) (Wordファイル)(41KB)

 

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